医改：基本药物遴选原则由“临床”变“防治”
国家食品药品监督管理局政策法规司副司长许嘉齐
人力资源和社会保障部医疗保险司副司长李忠
卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩
新医改方案提出建立国家基本药物制度。从某种意义上说，国家基本药物目录就好比一个“水龙头的开关”，只有打开、打好这个“开关”，才能为今后基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策的制定完善和实施铺好“渠道”，才能从源头上确保国家基本药物制度的“清水长流”，最终更好地保障公众基本用药权益。
遴选原则 “临床”变“防治”
国家基本药物遴选原则的确立，是形成国家基本药物目录的前提，也反映出一个国家建立国家医药政策的倾向和基本定位。新医改方案提出，“中央政府统一制定和发布国家基本药物目录，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则，结合我国用药的特点，参照国际经验，合理确定品种和数量”。而此前，我国在基本药物的遴选中一直遵循的是在1992年至1996年确立的“临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重”原则。
吴永佩教授说，在新医改方案中，国家基本药物遴选原则由“临床必需”改为“防治必需”，尽管改动只有两个字，却使得基本药物的遴选不仅仅限于“临床”，更加强调了“防”与“治”的结合。这种微调，使得基本药物的覆盖范围更加广泛，也更加符合现实的需求，体现了“防病用药”与“治疗用药”同等重要的地位。这种变化与新医改提出的全面加强公共卫生服务体系建设、坚持以预防为主的要求一脉相承。
吴永佩教授说，作为我国不同于其他国家的特色，新医改方案提出的基本药物遴选原则继承了“中西药并重”。新医改方案同时在“进一步完善医疗服务体系”中提出，“充分发挥中医药(民族医药)在疾病预防控制、应对突发公共卫生事件、医疗服务中的作用”。据政府部门权威人士透露，在近期即将公布的国家基本药物目录中，中药将占很大的比重。
据介绍，国家基本药物遴选主要有五项要求：一是与我国公共卫生、基本医疗卫生服务和基本医疗保障水平相适应；二是符合我国疾病谱的特点，能够满足我国常见病、多发病和传染病预防、诊断、治疗的需求；三是遴选品种应当能够保证供应；四是应是临床首先选择使用的药品；五是目录遴选调整应当科学、公正、公开、公平。
无论是基本药物的遴选原则还是遴选要求，都与保障公众基本用药权益紧密相关。
品种数量 从“臃肿”到“苗条”
“瘦身”是即将颁布的新的国家基本药物目录的一个重要变化。
1981年，我国第一版《国家基本药物目录》编制完成。1996年，我国公布《国家基本药物(目录)》。此时的基本药物品种数量还不到300种。1998年、2000年、2002年、2004年，我国对《国家基本药物目录》进行了4次修订和调整，基本药物的品种数量上升到2000多种。2004年版的《国家基本药物目录》涵盖了西药23类、773种，中药11类、1260种，品种总共达到2033种。
据了解，世界卫生组织的基本药物目录是312种，多数国家是200种~300种，最多也不超过400种，已能满足临床将近80%的患者使用。社会各方比较一致的意见是，覆盖2000多种药物的国家基本药物目录太宽泛、品种太多。
专家们认为，鉴于我国地域辽阔、疾病谱范围广的现实，制定一个包括中药(民族药)在内的、覆盖500种~800种药物的基本药物目录就能满足防病、治病的基本用药需求。
许嘉齐表示，我国已上市的药品多达1.6万余种，并且存在同一品种有上百家企业生产的状况。国内外医疗用药的经验教训告诉我们，医疗市场上的品种过多不利于医疗机构合理用药，难以提高用药效益的总体水平。
据悉，即将公布的国家基本药物目录将减少一半以上的品种数量。而新目录中的基本药物将“在保持数量相对稳定的基础上，根据医疗保障水平的变化、国民经济的发展、科学技术的进步等情况”，实行动态管理，原则上每两三年调整一次。
有关部门负责人表示，国家基本药物目录的“瘦身”，就是为了“保证基本药物在我国最边远的地区也能够有能力配备使用”。
基本目录 从“无用武之地”到“核心”
此前，由于品种过多及各种配套政策方面的限制，国家基本药物目录一直被各方认为缺乏法律效力和地位。
2008年年底，在由上海市食品药品安全研究中心等单位主办的基本药物制度政策与产业对策高峰论坛上，与会人士指出，该目录“无用武之地”。主要表现在，既不能确保供应和使用，也不能成为其他目录的核心，更不能在报销上与非基本药物相比显现出优越性等。
而新医改方案确立了国家基本药物目录的权威性。新医改方案提出，“基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物”。这就意味着纳入国家基本药物目录的药物将自动进入各种报销目录，百姓使用基本药物能够在治病的前提下少花自己的钱。
“如果把药物目录的关系比作一个同心圆，那最里边的圆是基本药物目录，再外面的圆是医保目录，最外边的圆就是全部药物品种。从这个同心圆可以看出，基本药物是最核心的。”多位医保专家向记者表示，国家基本药物目录的制定仅是国家基本药物制度建设的第一步，届时其他的目录都要以国家基本药物目录为核心，这是新医改方案实施后的一个很大转变。
除国家基本药物目录外，我国还存在着多个药物目录。这些目录主要是指几个不同的药品报销目录。比如，国家基本医疗保险和工伤保险药品目录、社区卫生服务机构基本药物参考目录及各省(区、市)的新农合医疗用药报销目录、乡村医生基本用药目录。
对此，有关部门负责人指出，这种多个药物目录共存的现象与我国城乡之间、区域之间的社会经济发展水平不平衡的国情有关。这些药品目录覆盖了不同人群，有助于保障基本医疗需求，维护城乡居民健康权益。李忠表示，基本药物目录不等于医保报销目录。国家基本药物目录不能太大，而基本医疗保险药品目录应该是一个相对比较大的目录。
由此可以看出，国家基本药物目录权威性的体现，既保证了公众使用基本药物的权益，又能和其他目录互相补充，最大限度地惠及公众。